目前来说，前列腺癌临床早期诊断尚有难处，在前面的内容，我们提到了PSA这个指标的重要性及基本判断方法。 研究PSA 浓度水平无可查上限标准，其数值越大，发生的可能性即越大。然而，倘若血清 PSA 水平较低，仍有隐匿性前列腺癌的可能。 （PSA分子结构示意图） 目前认为PSA 是最重要的前列腺癌标志物，但尚存缺陷：PSA变化缺少前列腺癌肿瘤的特异性，并且研究发现PSA在灰区值时（4-10ng/ML），诊断前列腺癌方面敏感性及特异性是较差的，更甚的是，PSA 无法判断肿瘤的恶性级别和程度。 既然如此 还有哪些其他检验检查，我们可以利用？ 如何利用好？如何基本判读？ 本期科普我们来聊这方面的基本知识 并谈谈诊断基本手段的优缺点
PSA动力学相关指标
PSA的变化，该怎么分析，有无协助指标呢？
1、前列腺特异性抗原密度（ PSAD )
该指标拉入体积参数，引入血清 tPSA 值与前列腺体积的商的比较。减少影响因素。当PSA值在灰区时， 直肠指诊也不支持前列腺癌的诊断，这种情况我们难以鉴别 PSA 升高是由于良恶性前列腺疾患引起，可能存在假阳性的判断。 通常PSAD 正常值＜0.15, 换言之，比值越小则密度越低，发病概率越低，反之亦然。当患者 PSA 在灰区以内的情况下或是正常值时，我们都可以通过 PSAD 可指导临床进一步处理及随访方案。
2、前列腺特异性抗原速率（PSAV)
通过动态观察PSA的变化速度，具体在2年内至少检测3次 PSA , PSAV =[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2。前面我们提到过，在PSA正常情况下发生前列腺癌的概率风险仍有，且不低。那么这里我们通过连续检测血清 PSA 水平的变化情况，当 PSA 在4ng/mL以内时，前列腺癌的 PSAV 显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为＜0.75ng/ ml／年。如果 PSAV >0.75ng/ ml ／年，应怀疑前列腺癌的可能。PSAV 比较适用于 PSA 值较低的患者。这里需要特别提一下的是，前列腺癌的 PSAV 特点是在缓慢爬升的基础上突然快速升高，甚至可以比临床表现提前7年以上，因此意义重大。并且， PSAV 的优势是能纵向比较患者每年 PSA 变化幅度，早发现前列腺癌，也是生化复发的重要预测指标。
3、前列腺健康指数（PHI）
此为是基于最具前列腺癌特异性的分子标志物 PSA 异构体（p2PSA），结合fPSA及TPSA计算，检测效能均优于单用 fPSA 比值。
4、复合PSA（cPSA）
现已少用。cPSA 诊断 PSA 灰区值敏感性较高（87%），特异性差；若 cPSA 和 f / cPSA 相结合，可使敏感性特异性均提高。现在诊断前列腺癌临床上使用相对较少，大多供临床研究用。
超声检查
前列腺在体内位置的特殊性，常规B超准确影像捕捉难度较大，也因此，超声手段有几个入路，如（经腹、经直肠、经尿道），经直肠超声检查（TRUS )是怀疑前列腺癌影像学检查的首推方法。所以，下次若医生推荐经直肠超声检查，别觉得麻烦，因为这是相对来说，最为准确的方法。彩色TRUS 可以清晰显示前列腺内基本结构、外周带、移行区以及血流方面的变化，相对准确测量前列腺的大小以及前列腺内站位的体积。前列腺的 B超常表达为容积＝长 x 高 x 宽（cm）。
啥样的B超结果才算不好的结果？
通常，典型的前列腺癌B超的征象是在外周带的低回声结节。前列腺腺体部分的分成了三个主要区域：外周带（70%)、中央带（25%）和移行带（5%)。对于直径以上的5mm癌肿结节或是癌肿包块，均可以通过TRUS捕捉到。
（左侧为前列腺癌，MRI轴位T2图像）
这里强调两点，一是位置在外腺区，二是回声呈现局灶性偏低或簇束状高回声，重要特点是回声不均匀。一般来说，癌肿或是炎症都表现在外腺区域多些。而前列腺增生主要表现为内腺区域多些，普通超声地下前列腺自身的内腺区呈低回声，而外腺区回声偏高。
B超没发现结节，就不是前列腺癌吗？
不过，要总结的话， TRUS 对前列腺癌诊断不存在特异性，敏感性也是一般，如某些前列腺肿瘤表现呈现等回声，这样超声就无法发现。其能够做的最大的本事就是若发现呈现上述典型特回声病灶。这样我们再结合其他指标及检查，与正常前列腺、前列腺增生、慢性前列腺炎、前列腺炎性结节、前列腺其他病变等鉴别。
常规计算机断层扫描（ CT ）
怀疑前列腺癌不做磁共振，做CT合适吗？
CT 对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振（ MRI )，因为前列腺癌多生中老年男性，前列腺癌组织癌变与前列腺增生类似，难以鉴别，并且前列腺增生有极高的比例合并前列腺癌。
目前对前列腺癌来说，CT 检查唯一目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。了解邻近组织和器官有无肿瘤侵犯及盆腔内有无肿大淋巴结。临床上，医生在怀疑前列腺癌时，已避开CT检查，因MRI已可以功能替代。CT 无法判断早期肿瘤（ T1 期肿瘤，T2期无法判断规则轮廓，而轮廓不规则才可推断），中晚期T3期可见前列腺癌超越前列腺周围脂肪组织或精囊。T4肿瘤，可见广泛肿瘤侵及膀胱、直肠及盆底肌肉。
磁共振（mpMRI）
医生，做了B超，为何还要继续做磁共振？
必要性在哪？
不少病人有个误区，认为磁共振和B超的关系，犹如目前相机的像素和分辨率一样，是能力的提升，是跨了阶层的检查。
实际上，很多情况下，磁共振不是大于B超而存在。很多疾病，磁共振甚至不如B超。磁共振相比CT来说，无辐射。主要是氢原子核在强大的磁场空间产生共振运动，而ct却是利用x线成像原理形成图像，所以ct是有辐射的。所以，理解了基本原理后，我们就知道，其实B超、CT、磁共振均是在自己“擅长”的领域发挥作用，B超利用了超声、CT利用了X线，而磁共振则利用了磁场，各司其职，没有级别区别。
前面说，B超在前列腺癌诊断的优势和局限性，所以，进一步完善磁共振，显得意义不凡。原因在于，前列腺结节的鉴别诊断方面优势显著，一些B超无法鉴别的情况，在磁共振显示下可以较为清晰的分辨，并且其可以很好的显示前列腺包膜的轮廓、前列腺周围组织及器官的侵犯情况， MRI 也可以显示盆腔淋巴结受累以及骨转移情况。因此，在临床分期上有着及其重要的作用。
因为前列腺癌大多发生在周围带，而良性前列腺增生大多发生在移行带。将 MRI 对软组织分辨率、多参数、多序列成像的优势充分发挥后，真正对前列腺癌的分期精准把握。
全身核素骨显像检查（SPECT）
前列腺癌最常见的转移部位是哪，如何发现？
医学研究已经证实，前列腺癌最常见的远处转移部位在骨骼系统。鉴于磁共振的局限性，在全身骨骼系统转移情况的评估来说，SPECT-CT检查是较好的检查。ECT是指单光子发射显像系统，是把ECT图像与CT图像融合在一起，让病灶结构、部位更清晰。
ECT全身骨显像检查是通过注射同位素后利用ECT设备进行全身骨扫描，通过放射性核素检测骨组织形态和代谢异常。通过扫描可以发现原发性/继发性骨肿瘤、骨折、坏死等。目前该检查主要用于确诊前列腺癌患者的转移情况评估，更准确的判断综合病情。
正电子发射计算机断层扫描PET
（PSMA-PET-CT检查）
PET-CT检查目前价格偏贵，获益靠谱吗？
我们在前面已经谈到了PSMA-PET-CT的强大功能和意义，在此，我们从本质上说说它。
前列腺特异膜抗原（ PSMA ）为前列腺上皮细胞分泌的蛋白，重大发现的特点就是它几乎在所有前列腺癌类型中呈高表达，并且和肿瘤分期和分级正相关，也就是分期分级越高，表达越强，而在正常人体细胞中几乎无 PSMA 表达。我们通过 PSMA的特异表达，紧盯前列腺癌细胞的增殖情况。也就是说，检查发现的信号越强，真实说明肿瘤波及的越广或越深。
21世纪现代医学的快速发展，分子影像学已经深入临床，PSMAPET-CT 如今在前列腺癌的诊治中崭露头角，已经是一个缩影，已经真正广泛服务了广大中国百姓，很大程度提高了诊治能力。
前列腺穿刺活检
医生，不做前列腺穿刺活检能不能做手术？
我们在完善检查时，发现了PSA的异常，或是发现前列腺内的结节或是包块，或是直肠指检时发现了前列腺的异常问题时，前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。
目前前列腺穿刺活检主要分两个入路，一个是经直肠，一个是经会阴。值得一提的是，前者感染风险相对偏大，术前在预防感染的准备工作需要多做点。
穿刺活检为有创检查。所以，当患者在选择这个检查时往往存在犹豫。不过，我们必须清晰认识一个问题，穿刺的标本病理检查结果，对进一步治疗起到决定性作用。虽然目前分子影像学的发展，让临床诊断在无病理的情况下更加准确，但想要精确非拿到病理结果不可，病检对于肿瘤的分级意义是无法取代的。更甚的是，前列腺癌的异质性很强，预后差别大。
目前国际上在病理诊断上，要求更为精确，如：导管腺癌和前列腺上皮内瘤变 ( PIN ) 样癌，神经内分泌前列腺癌，前列腺腺样囊性（基底细胞）癌等。所以，没有病检就手术，目前存在较大争议，在指征把握上，临床医生往往很为难。争议大的时候，往往就是发展的时候，医学进步也是如此，或许未来，我们可以做到“无穿代有穿”。完成诊治过程的跨越。
关于前列腺穿刺的指征、流程、还有注意事项，诊治组会在不久推出专题，关心这个话题的朋友届时可以关注。
国际观点 前沿动态
聚焦美国
尿液检测标志物PCA3，研究这种尿液沉渣中发现的RNA比PSA更能提高诊断准确率，目前美国已获得FDA批准。
最近学者研究发现PSMA-PET 比 mpMRI能更好地确定前列腺癌的存在。不过，这两种模式对肿瘤病变的定位作用相当。
聚焦德国
AI及chatGTP技术与放射组学结合在前列腺癌诊治中发挥作用，随着功能性mpMRI序列的引入，mpMRI已经在检测和分期中发挥重要作用，提供预后判定，可以改善治疗前的风险分层，从而改善主动监测患者的选择和随访。mpMRI在评估前列腺癌侵犯转移等方面变得越来越重要，不仅可以更好地检测，还可以进行量化。
聚焦韩国
该国有学者近期已总结出多基因风险评分系统(PRS)。前列腺活检的检测率仅在27％至44％之间。即使使用mpMRI，前列腺融合活检的阳性预测值也只有51-52％。PSA在4-10 ng/ ml的灰色区域，近75％的男性敏感性不佳进行了不必要的活检。研究发现，将PRS与已建立的临床标记组合的其他模型观察到了近90%的较高准确率。PRS为PCA风险增加了预测能力，目前尚未广泛商业开发。
聚焦澳大利亚
如今前列腺癌筛查，由于使用基于 PSA 的筛查会出现大量过度诊断，因此关于是否及早筛查的争论一直持续。澳大利亚有学者通过一种新改进 PSA 的使用，结合年龄、前列腺体积和前列腺癌风险计算的应用，可以改进对患有前列腺癌患者的分层并避免不必要的诊断程序，进而减少过度诊断。
另有学者发现PSMA不仅在分子影像学表现突出，其使用 PSMA作为免疫治疗的治疗靶点是早期临床试验的新兴研究领域。研究发现细胞免疫疗法如双特异抗体 AMG160，已被证明可有效、特异性地杀死表达PSMA的细胞系，使恩杂鲁胺作用增强。
聚焦中国
最近，湘雅医院祖雄兵教授带领的团队，在前列腺癌PSMA诊断方面研究中获得巨大成功，通过积累的数百例病例实验分析，发现不同模块合成剂68Ga-PSMA-617-PET/CT表现优于 68Ga-RM26-PET/CT， 展现了更多临床诊断意义，而68Ga-RM26在低风险前列腺癌显像却更精确，可作PSMA-PET的补充。目前该研究已刊中科院JCR一类期刊全球知名《欧洲核医学与分子成像杂志》（if 10.05）。
我院泌尿外科主任祖雄兵教授带教演示3D腔镜微创前列腺癌根治术
