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男人必看,如何精准、高效发现前列腺癌?

来源: 中南大学湘雅医院 2024-08-13

目前来说,前列腺癌临床早期诊断尚有难处,在前面的内容,我们提到了PSA这个指标的重要性及基本判断方法。UvA帝国网站管理系统

研究PSA 浓度水平无可查上限标准,其数值越大,发生的可能性即越大。然而,倘若血清 PSA 水平较低,仍有隐匿性前列腺癌的可能。UvA帝国网站管理系统

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(PSA分子结构示意图)UvA帝国网站管理系统

目前认为PSA 是最重要的前列腺癌标志物,但尚存缺陷:PSA变化缺少前列腺癌肿瘤的特异性,并且研究发现PSA在灰区值时(4-10ng/ML),诊断前列腺癌方面敏感性及特异性是较差的,更甚的是,PSA 无法判断肿瘤的恶性级别和程度。UvA帝国网站管理系统

 

既然如此UvA帝国网站管理系统

还有哪些其他检验检查,我们可以利用?UvA帝国网站管理系统

如何利用好?如何基本判读?UvA帝国网站管理系统

本期科普我们来聊这方面的基本知识UvA帝国网站管理系统

并谈谈诊断基本手段的优缺点UvA帝国网站管理系统

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PSA动力学相关指标UvA帝国网站管理系统

PSA的变化,该怎么分析,有无协助指标呢?UvA帝国网站管理系统

 

1、前列腺特异性抗原密度( PSAD )UvA帝国网站管理系统

该指标拉入体积参数,引入血清 tPSA 值与前列腺体积的商的比较。减少影响因素。当PSA值在灰区时, 直肠指诊也不支持前列腺癌的诊断,这种情况我们难以鉴别 PSA 升高是由于良恶性前列腺疾患引起,可能存在假阳性的判断。 通常PSAD 正常值<0.15, 换言之,比值越小则密度越低,发病概率越低,反之亦然。当患者 PSA 在灰区以内的情况下或是正常值时,我们都可以通过 PSAD 可指导临床进一步处理及随访方案。UvA帝国网站管理系统

2、前列腺特异性抗原速率(PSAV)UvA帝国网站管理系统

通过动态观察PSA的变化速度,具体在2年内至少检测3次 PSA , PSAV =[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2。前面我们提到过,在PSA正常情况下发生前列腺癌的概率风险仍有,且不低。那么这里我们通过连续检测血清 PSA 水平的变化情况,当 PSA 在4ng/mL以内时,前列腺癌的 PSAV 显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为<0.75ng/ ml/年。如果 PSAV >0.75ng/ ml /年,应怀疑前列腺癌的可能。PSAV 比较适用于 PSA 值较低的患者。这里需要特别提一下的是,前列腺癌的 PSAV 特点是在缓慢爬升的基础上突然快速升高,甚至可以比临床表现提前7年以上,因此意义重大。并且, PSAV 的优势是能纵向比较患者每年 PSA 变化幅度,早发现前列腺癌,也是生化复发的重要预测指标。UvA帝国网站管理系统

3、前列腺健康指数(PHI)UvA帝国网站管理系统

此为是基于最具前列腺癌特异性的分子标志物 PSA 异构体(p2PSA),结合fPSA及TPSA计算,检测效能均优于单用 fPSA 比值。UvA帝国网站管理系统

4、复合PSA(cPSA)UvA帝国网站管理系统

现已少用。cPSA 诊断 PSA 灰区值敏感性较高(87%),特异性差;若 cPSA 和 f / cPSA 相结合,可使敏感性特异性均提高。现在诊断前列腺癌临床上使用相对较少,大多供临床研究用。UvA帝国网站管理系统

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超声检查

前列腺在体内位置的特殊性,常规B超准确影像捕捉难度较大,也因此,超声手段有几个入路,如(经腹、经直肠、经尿道),经直肠超声检查(TRUS )是怀疑前列腺癌影像学检查的首推方法。所以,下次若医生推荐经直肠超声检查,别觉得麻烦,因为这是相对来说,最为准确的方法。彩色TRUS 可以清晰显示前列腺内基本结构、外周带、移行区以及血流方面的变化,相对准确测量前列腺的大小以及前列腺内站位的体积。前列腺的 B超常表达为容积=长 x 高 x 宽(cm)。UvA帝国网站管理系统

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啥样的B超结果才算不好的结果?UvA帝国网站管理系统

 

通常,典型的前列腺癌B超的征象是在外周带的低回声结节。前列腺腺体部分的分成了三个主要区域:外周带(70%)、中央带(25%)和移行带(5%)。对于直径以上的5mm癌肿结节或是癌肿包块,均可以通过TRUS捕捉到。UvA帝国网站管理系统

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(左侧为前列腺癌,MRI轴位T2图像)UvA帝国网站管理系统

这里强调两点,一是位置在外腺区,二是回声呈现局灶性偏低或簇束状高回声,重要特点是回声不均匀。一般来说,癌肿或是炎症都表现在外腺区域多些。而前列腺增生主要表现为内腺区域多些,普通超声地下前列腺自身的内腺区呈低回声,而外腺区回声偏高。UvA帝国网站管理系统

若发现典型的B超特点,结合PSA 水平伴直肠指检情况, 为我们进一步为患者进行系统穿刺活检提高了很好的指征和方向。UvA帝国网站管理系统

B超没发现结节,就不是前列腺癌吗?UvA帝国网站管理系统

不过,要总结的话, TRUS 对前列腺癌诊断不存在特异性,敏感性也是一般,如某些前列腺肿瘤表现呈现等回声,这样超声就无法发现。其能够做的最大的本事就是若发现呈现上述典型特回声病灶。这样我们再结合其他指标及检查,与正常前列腺、前列腺增生、慢性前列腺炎、前列腺炎性结节、前列腺其他病变等鉴别。UvA帝国网站管理系统

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常规计算机断层扫描( CT )UvA帝国网站管理系统

怀疑前列腺癌不做磁共振,做CT合适吗?UvA帝国网站管理系统

CT 对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振( MRI ),因为前列腺癌多生中老年男性,前列腺癌组织癌变与前列腺增生类似,难以鉴别,并且前列腺增生有极高的比例合并前列腺癌。UvA帝国网站管理系统

目前对前列腺癌来说,CT 检查唯一目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。了解邻近组织和器官有无肿瘤侵犯及盆腔内有无肿大淋巴结。临床上,医生在怀疑前列腺癌时,已避开CT检查,因MRI已可以功能替代。CT 无法判断早期肿瘤( T1 期肿瘤,T2期无法判断规则轮廓,而轮廓不规则才可推断),中晚期T3期可见前列腺癌超越前列腺周围脂肪组织或精囊。T4肿瘤,可见广泛肿瘤侵及膀胱、直肠及盆底肌肉。UvA帝国网站管理系统

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磁共振(mpMRI)

医生,做了B超,为何还要继续做磁共振?UvA帝国网站管理系统

必要性在哪?UvA帝国网站管理系统

不少病人有个误区,认为磁共振和B超的关系,犹如目前相机的像素和分辨率一样,是能力的提升,是跨了阶层的检查。UvA帝国网站管理系统

实际上,很多情况下,磁共振不是大于B超而存在。很多疾病,磁共振甚至不如B超。磁共振相比CT来说,无辐射。主要是氢原子核在强大的磁场空间产生共振运动,而ct却是利用x线成像原理形成图像,所以ct是有辐射的。所以,理解了基本原理后,我们就知道,其实B超、CT、磁共振均是在自己“擅长”的领域发挥作用,B超利用了超声、CT利用了X线,而磁共振则利用了磁场,各司其职,没有级别区别。UvA帝国网站管理系统

前面说,B超在前列腺癌诊断的优势和局限性,所以,进一步完善磁共振,显得意义不凡。原因在于,前列腺结节的鉴别诊断方面优势显著,一些B超无法鉴别的情况,在磁共振显示下可以较为清晰的分辨,并且其可以很好的显示前列腺包膜的轮廓、前列腺周围组织及器官的侵犯情况, MRI 也可以显示盆腔淋巴结受累以及骨转移情况。因此,在临床分期上有着及其重要的作用。UvA帝国网站管理系统

因为前列腺癌大多发生在周围带,而良性前列腺增生大多发生在移行带。将 MRI 对软组织分辨率、多参数、多序列成像的优势充分发挥后,真正对前列腺癌的分期精准把握。UvA帝国网站管理系统

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全身核素骨显像检查(SPECT)UvA帝国网站管理系统

前列腺癌最常见的转移部位是哪,如何发现?UvA帝国网站管理系统

医学研究已经证实,前列腺癌最常见的远处转移部位在骨骼系统。鉴于磁共振的局限性,在全身骨骼系统转移情况的评估来说,SPECT-CT检查是较好的检查。ECT是指单光子发射显像系统,是把ECT图像与CT图像融合在一起,让病灶结构、部位更清晰。UvA帝国网站管理系统

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ECT全身骨显像检查是通过注射同位素后利用ECT设备进行全身骨扫描,通过放射性核素检测骨组织形态和代谢异常。通过扫描可以发现原发性/继发性骨肿瘤、骨折、坏死等。目前该检查主要用于确诊前列腺癌患者的转移情况评估,更准确的判断综合病情。UvA帝国网站管理系统

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正电子发射计算机断层扫描PET

(PSMA-PET-CT检查)UvA帝国网站管理系统

PET-CT检查目前价格偏贵,获益靠谱吗?UvA帝国网站管理系统

我们在前面已经谈到了PSMA-PET-CT的强大功能和意义,在此,我们从本质上说说它。UvA帝国网站管理系统

前列腺特异膜抗原( PSMA )为前列腺上皮细胞分泌的蛋白,重大发现的特点就是它几乎在所有前列腺癌类型中呈高表达,并且和肿瘤分期和分级正相关,也就是分期分级越高,表达越强,而在正常人体细胞中几乎无 PSMA 表达。我们通过 PSMA的特异表达,紧盯前列腺癌细胞的增殖情况。也就是说,检查发现的信号越强,真实说明肿瘤波及的越广或越深。UvA帝国网站管理系统

21世纪现代医学的快速发展,分子影像学已经深入临床,PSMAPET-CT 如今在前列腺癌的诊治中崭露头角,已经是一个缩影,已经真正广泛服务了广大中国百姓,很大程度提高了诊治能力。UvA帝国网站管理系统

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前列腺穿刺活检

医生,不做前列腺穿刺活检能不能做手术?

我们在完善检查时,发现了PSA的异常,或是发现前列腺内的结节或是包块,或是直肠指检时发现了前列腺的异常问题时,前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。UvA帝国网站管理系统

目前前列腺穿刺活检主要分两个入路,一个是经直肠,一个是经会阴。值得一提的是,前者感染风险相对偏大,术前在预防感染的准备工作需要多做点。UvA帝国网站管理系统

穿刺活检为有创检查。所以,当患者在选择这个检查时往往存在犹豫。不过,我们必须清晰认识一个问题,穿刺的标本病理检查结果,对进一步治疗起到决定性作用。虽然目前分子影像学的发展,让临床诊断在无病理的情况下更加准确,但想要精确非拿到病理结果不可,病检对于肿瘤的分级意义是无法取代的。更甚的是,前列腺癌的异质性很强,预后差别大。UvA帝国网站管理系统

目前国际上在病理诊断上,要求更为精确,如:导管腺癌和前列腺上皮内瘤变 ( PIN ) 样癌,神经内分泌前列腺癌,前列腺腺样囊性(基底细胞)癌等。所以,没有病检就手术,目前存在较大争议,在指征把握上,临床医生往往很为难。争议大的时候,往往就是发展的时候,医学进步也是如此,或许未来,我们可以做到“无穿代有穿”。完成诊治过程的跨越。UvA帝国网站管理系统

关于前列腺穿刺的指征、流程、还有注意事项,诊治组会在不久推出专题,关心这个话题的朋友届时可以关注。UvA帝国网站管理系统

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国际观点 前沿动态

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聚焦美国UvA帝国网站管理系统

尿液检测标志物PCA3,研究这种尿液沉渣中发现的RNA比PSA更能提高诊断准确率,目前美国已获得FDA批准。UvA帝国网站管理系统

最近学者研究发现PSMA-PET 比 mpMRI能更好地确定前列腺癌的存在。不过,这两种模式对肿瘤病变的定位作用相当。UvA帝国网站管理系统

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聚焦德国UvA帝国网站管理系统

AI及chatGTP技术与放射组学结合在前列腺癌诊治中发挥作用,随着功能性mpMRI序列的引入,mpMRI已经在检测和分期中发挥重要作用,提供预后判定,可以改善治疗前的风险分层,从而改善主动监测患者的选择和随访。mpMRI在评估前列腺癌侵犯转移等方面变得越来越重要,不仅可以更好地检测,还可以进行量化。UvA帝国网站管理系统

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聚焦韩国UvA帝国网站管理系统

该国有学者近期已总结出多基因风险评分系统(PRS)。前列腺活检的检测率仅在27%至44%之间。即使使用mpMRI,前列腺融合活检的阳性预测值也只有51-52%。PSA在4-10 ng/ ml的灰色区域,近75%的男性敏感性不佳进行了不必要的活检。研究发现,将PRS与已建立的临床标记组合的其他模型观察到了近90%的较高准确率。PRS为PCA风险增加了预测能力,目前尚未广泛商业开发。UvA帝国网站管理系统

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聚焦澳大利亚UvA帝国网站管理系统

如今前列腺癌筛查,由于使用基于 PSA 的筛查会出现大量过度诊断,因此关于是否及早筛查的争论一直持续。澳大利亚有学者通过一种新改进 PSA 的使用,结合年龄、前列腺体积和前列腺癌风险计算的应用,可以改进对患有前列腺癌患者的分层并避免不必要的诊断程序,进而减少过度诊断。UvA帝国网站管理系统

另有学者发现PSMA不仅在分子影像学表现突出,其使用 PSMA作为免疫治疗的治疗靶点是早期临床试验的新兴研究领域。研究发现细胞免疫疗法如双特异抗体 AMG160,已被证明可有效、特异性地杀死表达PSMA的细胞系,使恩杂鲁胺作用增强。UvA帝国网站管理系统

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聚焦中国UvA帝国网站管理系统

最近,湘雅医院祖雄兵教授带领的团队,在前列腺癌PSMA诊断方面研究中获得巨大成功,通过积累的数百例病例实验分析,发现不同模块合成剂68Ga-PSMA-617-PET/CT表现优于 68Ga-RM26-PET/CT, 展现了更多临床诊断意义,而68Ga-RM26在低风险前列腺癌显像却更精确,可作PSMA-PET的补充。目前该研究已刊中科院JCR一类期刊全球知名《欧洲核医学与分子成像杂志》(if 10.05)。UvA帝国网站管理系统

我院泌尿外科主任祖雄兵教授带教演示3D腔镜微创前列腺癌根治术UvA帝国网站管理系统

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